O zadośćuczynieniu rodzinom ofiar zbiorowych wystąpień wolnościowych w latach 1956–1989
Artykuł 4.

1. Przyznanie świadczenia pieniężnego następuje na wniosek członka rodziny, złożony organowi właściwemu w sprawie przyznania świadczenia pieniężnego w terminie 10 lat od dnia wejścia w życie ustawy.
 

2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, powinien zawierać:
    
   1. imię i nazwisko, datę urodzenia, numer PESEL oraz miejsce zamieszkania wnioskodawcy;
       
   2. wskazanie okoliczności uzasadniających przyznanie świadczenia pieniężnego;
       
   3. informację o przyznaniu, na podstawie art. 82 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353, z późn. zm.1)), przez Prezesa Rady Ministrów płatnej jednorazowo renty specjalnej z tytułu śmierci osób, o których mowa w art. 1 ust. 1, w grudniu 1970 r. na Wybrzeżu (w Elblągu, Gdańsku, Gdyni i Szczecinie);
       
   4. wskazanie formy wypłaty świadczenia pieniężnego;
       
   5. podpis wnioskodawcy.
       
3. Do wniosku, o którym mowa w ust. 1, członek rodziny dołącza kopię odpisu skróconego aktu zgonu osoby, o której mowa w art. 1 ust. 1, oraz kopię odpisu skróconego aktu stanu cywilnego potwierdzającego zawarcie małżeństwa albo stopień pokrewieństwa z tą osobą.
    
4. Roszczenie o przyznanie świadczenia pieniężnego wygasa w razie niezłożenia przez członka rodziny wniosku w terminie, o którym mowa w ust. 1.

1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001, Nr 120, poz. 1252, Nr 121, poz. 1264, Nr 144, poz. 1530, Nr 191, poz. 1954, Nr 210, poz. 2135 i Nr 236, poz. 2355, z 2005 r. Nr 41, poz. 401, Nr 167, poz. 1397 i Nr 169, poz. 1412 i 1421, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711 i Nr 208, poz. 1534, z 2007 r. Nr 17, poz. 95, Nr 82, poz. 558, Nr 191, poz. 1368 i 1369 i Nr 200, poz. 1445, z 2008 r. Nr 67, poz. 411, Nr 192, poz. 1180, Nr 228, poz. 1507 i Nr 237, poz. 1656 oraz z 2009 r. Nr 8, poz. 38, Nr 42, poz. 338 i Nr 69, poz. 596.